一、憂鬱與孤獨：包含情緒方面、行為方面、想法方面

情緒

1.這孩子是否情緒低落鬱悶。

2.這孩子是否變得不安，無法靜下來。

3.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨。

行為

1.這孩子是否會哭泣或想哭泣。

2.這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞。

3.這孩子是否不想做他以前常做的事。

4.這孩子是否變得猶豫不決。

5.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚。

認知

1.這孩子是否覺得將來沒有希望。

2.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴。

3.這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥。

4.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知道該怎麼辦才好。

5.這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要。

二、攻擊與違紀：包含情緒變化、攻擊行為、違反校規

情緒變化

1.這孩子是否脾氣暴躁。

2.這孩子是否情緒變化大。

3.這孩子是否沒有內疚感或責任感。

4.這孩子是否善妒或多疑。

攻擊行為

1.這孩子是否常與別人頂嘴。

2.這孩子是否常打架。

3.這孩子是否喜歡罵人和說髒話。

4.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人。

5.這孩子是否會破壞別人或自己的東西。

6.這孩子是否愛說謊或欺騙別人。

違反校規

1.這孩子是否曾逃學、逃家。

2.這孩子是否在學校不守規矩、喜歡干擾別的同學或破壞教室秩序。

三、行為改變與意外事件：包含請假－曠課、行為變化、意外事件。

請假曠課

1.這孩子是否較常曠課。

2.這孩子是否怕上學。

3.這孩子是否請假過多。

4.這孩子是否想要休學。

5.這孩子是否經常生病或感到身體不舒服。

行為變化

1.這孩子是否較好動。

2.這孩子是否變得較安靜。

意外事件

1.這孩子是否經常發生意外事故。

2.這孩子是否經常生病或感到身體不舒服。

四、自殘與自殺：包含表達自殺念頭、傷害自己的行為兩部分

表達自殺的念頭

1.這孩子是否在作文或遊戲中表現出想死的念頭。

2.這孩子是否曾想過要自殺。

3.這孩子是否曾討論自殺的方法。

傷害自己的行為

1.這孩子是否有傷害自己的行為。 

2.這孩子是否曾使用酒精、藥物或安非他命等具傷害性的物質。

3.這孩子是否曾表示要以傷害自己的方法對某人或家人報復。

五、退縮與自我批評：包含退縮－獨處、怕做錯、缺乏自信

退縮.獨處

1.這孩子是否比較喜歡獨處。

2.這孩子是否比較冷漠、退縮。

3.這孩子是否與別人在一起時就覺得不自在。

怕做錯

1.這孩子是否不曾說出自己的困難或問題。

2.這孩子是否過度守規矩。

3.這孩子是否會因一些不好的事發生而責怪自己。

4.這孩子是否常害怕做錯事情。

缺乏自信

1.這孩子是否缺乏自信心、感到自卑。

2.這孩子是否感到自己笨拙。